Conseguenze dell’autonomia differenziata su salute e sanità pubblica
Loretta Mussi *
Il diritto alla salute, insieme al diritto all’istruzione, costituisce le fondamenta della cittadinanza sociale nel nostro Paese ed ha le sue radici nell’Art. 32 della Costituzione che recita “La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività, e garantisce cure gratuite agli indigenti(…..)”.
All’Art. 32 è stata data attuazione con la L. 833/78 improntata ai principi di universalità, equità e solidarietà, per cui tutti i cittadini, indipendentemente da origini, residenza e censo devono essere curati allo stesso modo con oneri a carico dello stato, finanziati mediante prelievo fiscale su base proporzionale. Tale legge che era il frutto delle lotte condotte negli anni precedenti, cominciò ben presto a essere picconata dai fautori del privato trainati dal vento liberista che spirava sempre più forte in Europa dopo Maastricht (anni’90): costoro ponevano problemi di sostenibilità finanziaria al mantenimento di una sanità tutta pubblica per cui riuscirono a introdurre norme di stampo privatistico che negli anni occuparono sempre più gli spazi del Servizio sanitario nazionale.
Le controriforme del ‘90 hanno compromesso la tenuta del servizio pubblico, grazie anche all’aggressività del privato e alla privatizzazione crescente nel modo di operare del pubblico (es. la esternalizzazione di servizi non solo logistici ma anche sanitari, le modalità di gestione, etc.) Si precisa che a non essere sostenibile non è il pubblico ma la commistione pubblico-privato, perché una buona parte degli investimenti dello Stato finiscono nel privato (accreditamenti, facilitazioni fiscali, sanità integrativa che invece è sostitutiva, welfare aziendale). Mentre il privato fioriva e il pubblico declinava, crescevano le spinte autonomiste della Lega.
Modifica del Titolo V della Costituzione e regionalismo
Nel 2000 queste spinte vengono colte (anche per contenerle) dal centrosinistra che con la Legge costituzionale N. 3/2001 modifica il Titolo V della Costituzione e attua la regionalizzazione di parecchie materie, tra cui la Sanità, conferendo alle regioni l’autonomia sia legislativa che organizzativa nella gestione di molte competenze.
Effetti del regionalismo. Dopo oltre 20 anni possiamo dire che la regionalizzazione si è dimostrata del tutto inadeguata a garantire un SSN equo, universale ed uniforme su tutto il territorio nazionale, ha prodotto disuguaglianze in tutte le Regioni ed in particolare tra Nord e Sud, ha facilitato le privatizzazioni e la diffusione della sanità integrativa, ha depotenziato quando non smantellato i servizi per l’assistenza territoriale e la prevenzione. La pandemia da coronavirus è la dimostrazione viva che un servizio sanitario diviso e diverso per ciascuna Regione è esposto alla sconfitta. Il passaggio delle competenze sanitarie alle Regioni non ha solo destrutturato e squilibrato il SSN, ha anche indebolito culturalmente e svuotato di competenze il Ministero della Salute e il suo organo tecnico, l’Istituto Superiore di Sanità.
Le regioni hanno praticato una gestione centralistica e meramente amministrativa delle funzioni trasferite, e non hanno dimostrato capacità d’indirizzo e di governo. Non hanno decentrato ai Comuni nessuna delle competenze che lo Stato aveva loro trasmesso nel corso degli anni e hanno spento ogni anelito alla partecipazione.
Non hanno affrontato la questione della sostenibilità, che non è un problema di compatibilità finanziaria ma di rapporto tra economia e sanità. La sostenibilità è stata considerata come un “contemperamento tra diritti e risorse”, in cui il diritto fondamentale alla salute ha smesso di essere assoluto per essere subordinato al capitale.
Se vogliamo salvare il SSN è necessario restituire all’idea di sostenibilità il suo vero significato politico che è quello di trovare un equilibrio tra economia e sanità, cioè un rapporto tra la salute e la ricchezza da essa prodotta e la ricchezza economica necessaria per assicurare il SSN e quindi la salute. Ciò richiede una programmazione concepita per obiettivi di salute, in cui un ruolo importante deve essere svolto dalla prevenzione primaria. Se non si fa questo non servono a nulla i tagli lineari, i sacrifici imposti agli operatori, ai servizi, alla gente.
Infine non hanno avuto la capacità di affrontare i problemi posti dai nuovi bisogni, quelli del raccordo tra ospedale e territorio, della necessità di una nuova organizzazione dei servizi.
La situazione dei servizi e della spesa del SSN dopo 23 anni di regionalizzazione
Dopo oltre trent’anni di liberismo in sanità, di cui oltre venti a gestione pressoché autonoma da parte delle regioni, con un definanziamento da parte dello Stato di 40 miliardi solo nell’ultimo decennio, i Servizi Sanitari Regionali (SSR) sono arrivati alla vigilia dell’autonomia differenziata stremati e fortemente provati, così come la popolazione, avendo dovuto superare anche la prova della pandemia. Ecco i dati ISTAT più recenti, sullo stato della spesa e delle strutture sanitarie.
La Spesa sanitaria pubblica In Italia, nel 2020, è stata di gran lunga inferiore a quella di altri Paesi europei. A fronte di 3.747,2 dollari/ab spesi in Italia nel 2020, Olanda, Belgio, Danimarca, Francia, Irlanda, Lussemburgo e Svezia superano i 5 mila dollari, mentre la Germania, con 6.939 dollari/ab (quasi il doppio dell’Italia), si conferma al primo posto per spesa pro capite. Nello stesso anno, 2020, la spesa ha raggiunto il 7,9 % del PIL, quasi allineata con la media europea dell’8 %, ma l’aumento è dovuto alla diminuzione del PIL in quell’anno e all’aumento della spesa sanitaria per il Covid. Ora siamo di nuovo al 6,2%, lontani dalla media europea con la Germania che si attesta al 9% del PIL.
Continua a ridursi l’offerta ospedaliera. Gli ospedali (soprattutto pubblici) dai 1.378 nel 2002 sono passati a 1.048 nel 2020, mentre i posti letto sono passati da 4,4 ogni mille abitanti a 3,1: un dato insostenibile. La diminuzione riguarda tutte le Regioni, con il mezzogiorno che presenta valori al di sotto della media nazionale (2,8 per mille ab.). L’Italia è il paese Ue con i livelli più bassi di posti letto per mille abitanti.
Strutture territoriali pubbliche e private. Negli ultimi anni, si sono perse 413 strutture di specialistica ambulatoriale (316 nel pubblico e 97 nel privato); nell’assistenza territoriale residenziale e semiresidenziale le strutture pubbliche si sono ridotte rispettivamente di 159 e di 30 unità, mentre quelle private sono aumentate di 837 e di 289; per altre strutture perdite e aumenti sono stati più contenuti. In sostanza il pubblico ha perso il 5,2% di strutture e il privato ne ha guadagnato il 7,2%. In valori assoluti il pubblico conta in tutto 11.403 strutture sanitarie e il privato 15.808. Ciò giustifica le difficoltà di accesso ai servizi sanitari che penalizzano la popolazione, soprattutto quella povera e risiedente nel mezzogiorno, con impatto sulle cure e sulle capacità di diagnosi.
Strutture sanitarie private accreditate, cioè rimborsate dal SSN pubblico (annuario statistico del SSN). Nel 2021 risultano private accreditate: il 48,6% delle strutture ospedaliere (n. 995); il 60,4% di quelle di specialistica ambulatoriale (n. 8.778); l’84% di quelle per l’assistenza residenziale (n.7.984); il 71,3% di quelle semiresidenziali (n. 3.005); il 78,2% di quelle riabilitative (n. 1.154).
Fondi sanitari integrativi e assicurazioni erodono in modo incrementale risorse pubbliche dirottandole ai privati, grazie anche al welfare aziendale. I fondi sanitari, che godono di consistenti agevolazioni fiscali, erano nati per integrare le prestazioni non offerte dal SSN: in realtà il 70% delle prestazioni cosiddette integrate sono già offerte dal servizio pubblico. E siccome le assicurazioni sono divenute veri e propri gestori dei fondi sanitari, i presunti vantaggi del welfare aziendale per i lavoratori iscritti ai fondi sono una mera illusione, perché il 40-50% dei premi versati non si traducono in servizi ma in costi amministrativi e utili delle compagnie assicurative. Ovvero, i beneficiari delle risorse pubbliche provenienti dalla defiscalizzazione dei fondi sanitari sono le assicurazioni che generano profitti, la sanità privata che aumenta le prestazioni erogate e le imprese che risparmiano sul costo del lavoro.
Gli operatori sanitari sono stati fortemente colpiti da crisi, definanziamento e tetti di spesa. I medici sono circa 102.000 e quasi 254.000 gli infermieri: servirebbero almeno 20.000 medici in più (soprattutto specialisti e MMG) e almeno 60.000 infermieri in più, oltre ad altre figure tecniche. Di fronte all’impossibilità di assumere, le regioni hanno esternalizzato i servizi sanitari ricorrendo a cooperative di medici e infermieri, che costano anche di più. L’altro problema è l’età avanzata, soprattutto per i medici, i più anziani d’Europa con il 56% oltre i 55 anni e il 23% oltre i 65, contro il solo 6-15% degli altri Paesi: nel 2030 gli operatori che dovranno andare in pensione saranno 240.000. Del tutto insufficiente il rapporto medici/infermieri, che a livello nazionale, si attesta su 2,5 infermieri per ogni medico quando dovrebbero essere 6, come nel resto dei paesi europei: questo aspetto, di cui non si parla mai, incide moltissimo sulla capacità assistenziali.
Quello sopradescritto è il SSN che si prepara ad affrontare l’Autonomia Differenziata (AD): imponente sotto-finanziamento, carenza di personale e crescente demotivazione, mancata programmazione, incapacità di ridurre le diseguaglianze, modelli organizzativi obsoleti e inesorabile avanzata del privato. Un SSN gravemente malato che costringe i pazienti a lunghe attese, migrazione sanitaria, spese ingenti, sino alla rinuncia alle cure.
Che cosa ha mosso tre regioni ricche del Nord – Lombardia, Veneto ed Emilia Romagna – a chiedere l’Autonomia Differenziata?
Le ragioni vere per la richiesta dell’AD sono state dettate dall’esigenza di ottenere l’autonomia economico-finanziaria ed emanciparsi dalle politiche di austerità imposte dallo Stato dopo la crisi economica del 2007/2008.
Mentre, infatti, in seguito alla crisi le regioni del centro-sud finivano sotto la tutela del Ministero dell’Economia e Finanze in regime di piano di rientro e vedevano i propri servizi declinare inesorabilmente, le regioni del centro-nord acceleravano la ristrutturazione dei loro Servizi Sanitari Regionali (SSR), utilizzando l’ampia autonomia loro attribuita dal nuovo Titolo V Costituzione. Volevano inoltre portare a termine il processo autonomistico ex Art.116, comma 3 del nuovo Titolo V della Costituzione, che da la possibilità di richiedere un’autonomia totale su quante materie si vogliano, anche tutte, svincolandosi così dalla possibile ricentralizzazione delle politiche di finanza pubblica conseguenti alla crisi e trattenere quasi tutto il gettito fiscale nel proprio territorio.
L’altro obiettivo per niente recondito, che spinge buona parte delle classi dirigenti delle regioni settentrionali, è di dar vita ad una macroregione in grado di agganciarsi ai centri europei trainanti sul piano economico, a partire da quelli tedeschi. Ma in tal modo esse sottovalutano l’effettiva interdipendenza tra il Sud e il Nord del nostro Paese e sopravalutano la propria forza e solidità, come si è visto con la pandemia, e come emerge dai dati statistici sul PIL che vedono tali regioni molto indebolite. Non sono da sottovalutare inoltre i grandi cambiamenti economici seguiti alla guerra in Ucraina, che vedono anche la Germania parecchio indebolita.
Che succederà in concreto se passerà l’Autonomia Differenziata in Sanità?
Sarà di fatto cancellato il nostro Servizio Sanitario Nazionale, ora improntato ai principi di universalità, equità e solidarietà, e ogni regione farà per se.
Attualmente la Sanità è finanziata dallo Stato col 70% del gettito IVA, circa 126 miliardi di euro l’anno, più altri contributi minori. Sappiamo che già così il finanziamento non è sufficiente (è anche male indirizzato). I Lep (livelli essenziali delle prestazioni), su cui sta lavorando la Cabina di Regia istituita dal Ministro Calderoli, se attivati comporteranno un’aggiunta di spesa di decine di miliardi, per rimuovere le forti disuguaglianze tra Nord e Sud: lo chiedono anche autorevoli esponenti della Cabina di regia, di cui alcuni, in assenza di risposta si sono dimessi1.
Secondo i fautori dell’AD al finanziamento contribuirà anche il gettito di uno o più tributi erariali maturati nel territorio regionale (trattenendone fino al 90%). L’IRPEF è l’imposta più importante per gettito in Italia. Il 40% viene da Veneto (41,2 mld), Lombardia (106,3 mld) ed Emilia Romagna (43 mld), che costituiscono il 40 % del bilancio dello Stato: significa che 190,5 miliardi uscirebbero dal bilancio dello Stato per entrare in quello di queste regioni. Ma questo comporterebbe la drastica diminuzione dei soldi per le altre regioni a minor capacità di gettito e così si continuerebbe a non costituire alcun fondo perequativo per i territori con minor capacità fiscale e si lascerebbe lo stato senza bilancio.
Avremo 21 Servizi sanitari diversi e ogni Regione ne deciderà l’organizzazione anche in base alle risorse disponibili, da suddividere però con tutte le altre materie, 23, se passassero tutte. Poiché è prevedibile che le risorse non bastino, le regioni ricorreranno ad assicurazioni, fondi integrativi e sanità privata: la salute come merce e non più come diritto. Cosa veramente succederà in termini finanziari l’ha scritto recentemente l’Ufficio Parlamentare di Bilancio il quale ha chiesto: quali Regioni hanno davvero abbastanza soldi per gestire in proprio i servizi che oggi dispensa lo Stato? Ovvero chi ha abbastanza capienza di gettito? Abbiamo viso che le Regioni per gestire i servizi che oggi sono dello Stato chiedono di trattenere una buona parte delle tasse raccolte, che significa però sottrarle allo Stato e alle regioni più bisognose; quindi ci saranno regioni che non avendo un gettito che permetta loro di autogestirsi, non potranno nemmeno contare sullo stato. Si trovano in questa condizione, tutte le regioni del Sud e diverse del Centro. Ciò non importa molto alle regioni del nostro Nord, che però dovrebbero riflettere perché la loro spinta propulsiva, ha ricordato l’Istat, è finita e non sono più la locomotiva d’Italia. Arretrano e perdono terreno in Europa, cedono posti nella classifica della ricchezza pro-capite. Per questo preferiscono sganciare il Sud, che considerano una zavorra che frena la loro crescita, e si oppongono apertamente ad uno Stato centrale.
I Servizi territoriali e ospedalieri saranno influenzati dalle scelte politiche che, finora, hanno privilegiato gli ospedali e il privato rispetto alla medicina territoriale. Un esempio eclatante è rappresentato dalla Lombardia con 20 cardiochirurgie, soprattutto private, mentre per l’assistenza territoriale e domiciliare, che rappresenta almeno il 50% del fabbisogno sanitario, i servizi non esistono o sono insufficienti. I Livelli Essenziali di Assistenza (LEA) che non sono stati mai calcolati in base al reale fabbisogno dei territori, e che sono costantemente sotto-finanziati, continueranno ad essere realizzati solo in parte e in modo difforme tra aree povere e ricche e tra Nord e Sud.
Per le regioni del Sud e delle isole, già ora sotto finanziate 2 e penalizzate dal Titolo V, si prospetta il tracollo della sanità pubblica, poiché, ridotti o annullati i trasferimenti da parte dello Stato, le entrate derivanti dalla propria insufficiente base impositiva non basteranno al finanziamento dei servizi sanitari e sociali. Continuerà la mobilità sanitaria, già ora molto pesante, verso il Centro e il Nord: 14 miliardi negli ultimi 10 anni, sottratti alle casse del mezzogiorno.
Al centralismo dello stato si sostituirà il centralismo delle regioni, mentre le autonomie dei Comuni e delle assemblee elettive continueranno a essere annullate e mortificate, inficiando la loro possibilità e capacità di definire le politiche più adeguate alla specificità dei loro territori.
Lavoro e contratti. Non vi sarà più un unico contratto nazionale e sfumerà la possibilità di un unico contratto di filiera, in cui fare confluire tutti gli operatori pubblici o privati, compresi i medici di medicina generale. I lavoratori avranno meno capacità di difesa e saranno sottoposti al ricatto dell’esternalizzazione dei servizi, anche sanitari che le regioni già praticano abbondantemente.
Scuole di specializzazione e selezione della dirigenza sanitaria, c’è il rischio di avere specializzandi di serie A) – inseriti nella rete formativa con standard nazionali elevati e uniformi – e di serie B) – specializzandi con corso regionale e standard formativi minimi per avere manodopera da impiegare velocemente. La differenziazione formativa, ridurrà qualità e uniformità delle cure.
Politica dei farmaci e dei dispositivi di protezione, si deciderà regionalmente sulla scelta dei farmaci equivalenti con conseguenti disuguaglianze di accesso nelle varie regioni. Chi fornirà presidi sanitari e dispositivi per la protezione individuale, la cui mancanza, a inizio pandemia ha gettato il Nord nel caos e ha causato tanti morti tra gli operatori? Per vaccini, farmaci e presidi è lo stato che oggi contratta con le case farmaceutiche. Potrà esservi confronto vantaggioso tra uno staterello e una multinazionale? Si tratta di produzioni strategiche che vanno recuperate e poste sotto il controllo diretto dello stato.
Tutela della sicurezza sui luoghi di lavoro, standard e indirizzi per il controllo di salute e sicurezza dei lavoratori saranno diversi in ciascuna regione. Lo stesso sarà per la formazione dei tecnici di vigilanza. Le leggi regionali, fin qui, hanno evidenziato grandi difformità di scelta, che hanno favorito l’accomodamento con le aziende piuttosto che l’adozione di impianti e tecnologie sicure anche se costose. E’ improbabile che le regioni ricostituiscano dei reali servizi di tutela del lavoro dopo averli ridotti quando non smantellati.
Prevenzione primaria, la quale ha avuto un momento di diffusione e crescita quando negli anni 1980-’90 si sono istituiti i Servizi di Igiene pubblica, Tutela ambientale e Tutela della salute sui luoghi di lavoro, sviluppatisi soprattutto al Nord e in Lombardia. La loro attività non è stata mai ben accettata finché, col referendum, l’ambiente è passato ad altro ministero, mentre i servizi e i dipartimenti sono stati smantellati o ridimensionati. La loro azione toccava infatti molti interessi, quelli che vediamo agire impunemente anche oggi, sia nel pubblico che nel privato, contro l’ambiente. La prevenzione primaria si basa su un approccio alla salute sistematico e integrato, nella consapevolezza che la salute umana è strettamente legata alla salubrità degli alimenti e dell’ambiente, alla salute degli animali e all’equilibrio di tutti gli ecosistemi. Quindi salute umana, animale e dell’ambiente sono interconnesse e comportano l’interazione e il coordinamento con altri settori come trasporti, edilizia, urbanistica, agricoltura, allevamenti, energia, rifiuti…. E’ quello che l’Europa promuove (per ora a parole) come One Health.
Sanità Animale. La pandemia ci insegna che nella propagazione del Covid e di altri virus rivestono un ruolo importante la deforestazione, la riduzione della biodiversità, gli allevamenti intensivi che predominano ovunque e che sono sostenuti da forti interessi. Sappiamo che gli allevamenti intensivi oltre ad essere luoghi di violenza e sofferenza per gli animali, sono altamente inquinanti per il suolo, il sottosuolo e per l’atmosfera. Devolvere alle regioni un settore che presenta molti punti critici, tra cui rischi di diffusione epidemica, e che richiede un forte rinnovamento culturale è non solo sbagliato ma estremamente pericoloso.
La pandemia ha certificato che la regionalizzazione della sanità ex Titolo V non è in grado di garantire al paese livelli di assistenza adeguati e omogenei, e anzi produce voragini di inefficienza ed insolvenza. Sarà ancora peggio con l’AD che trascura fino a negarli e violarli i principi fondamentali della Costituzione: la solidarietà (Art.2), l’unità e indivisibilità della Repubblica (Art.5), eguaglianza e perequazione (Art.119), con risorse aggiuntive per i territori svantaggiati.
Se tale processo non si fermerà, a pagare saranno le regioni più povere, perché diventerà impossibile garantire perequazione e solidarietà verso i “territori con minore capacità fiscale per abitante (Art. 119, Comma 3 Costituzione).
1 L’art.117 della Costituzione attribuisce allo Stato la competenza legislativa esclusiva in materia di “determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale”, mentre spetta alle Regioni determinare ogni ulteriore intervento nel settore sociale.
2 Il finanziamento del SSN si basa sulla spesa storica, che considera come parametro principale l’età della popolazione. Così le regioni del Centro-Nord, che hanno storicamente una popolazione più anziana (che abbisogna di più servizi) ricevono di più di quelle del Sud, con una popolazione giovane, ma con una aspettativa di vita minore, causa le condizioni socioeconomiche, che ne penalizzano la salute e l’accesso alle cure.
* Loretta Mussi, medico di sanità pubblica, ha lavorato in rianimazione e nei servizi di Igiene Pubblica, Ambientale, Tutela della salute sui luoghi di lavoro in Lombardia; per un breve periodo è stata a Roma come Direttore Sanitario del San Camillo e poi Direttore generale di un’azienda ospedaliera in Campania. Attualmente fa parte del Forum per il diritto alla salute del Lazio, del Comitato Romano contro l’Autonomia Differenziata e lavora in alcune associazioni di solidarietà con la Palestina.
